تامین لب مرز دارو در بیمارستان ها از بیهوشی تا فاکتور ۸

تامین لب مرز دارو در بیمارستان ها از بیهوشی تا فاکتور ۸ بیمارستان دی: با وجود تلاش سازمان غذا و دارو برای به سامان کردن بازار دارو و همین طور اعلام خبر افزایش موجودی 52 قلم از کمبودهای جاری دارویی، اما طبق اظهار نظر برخی مسئولان بیمارستانی ظاهرا برخی کمبودها همچنان سیستم سلامت و البته بیمارستان ها را آزار می دهد...


به گزارش بیمارستان دی به نقل از ایسنا، در همین راستا رییس جمهور ضمن ورود به موضوع کمبودهای دارویی و دستور جهت رفع آن، بتازگی با حضور در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ضمن تاکید بر این که «کمبود یک دارو می تواند تمام خدمات باارزش سیستم سلامت را زیر سوال ببرد»، پیش بینی نیازهای دارویی کشور را امری بسیار مهم و حیاتی توصیف و اشاره کرد: مسأله تامین داروی مورد نیاز کشور بسیار حائز اهمیت می باشد و پیدا نشدن یک دارو در داروخانه ها تمام اقدامات و خدمات باارزش مجموعه سیستم سلامت و بهداشت و درمان کشور را زیر سوال خواهد برد.
در مجموع مشکل کمبود برخی اقلام دارویی از حدود مهرماه و با شیوع آنفلوآنزا و کمیاب شدن آنتی بیوتیک های کودکان و همین طور تعدادی از مسکن ها و... سر باز کرد؛ موضوعی که علاوه بر مصرف خارج از عرف تعدادی از این اقلام، امتناع شرکت های تولیدی به بهانه حذف ارز ترجیحی و عدم همسان سازی قیمت های جدید با افزایش ناشی از تغییر نرخ ارز جهت تهیه مواد اولیه و افزایش هزینه های در رابطه با تولید محصولات دارویی، چالش هایی از جنس نبود نقدینگی، مالیات ۹ درصدی بر ارزش افزوده، بدقولی برخی بیمه ها در پرداخت مطالبات داروخانه ها و... به عنوان عواملی موثر در بروز این کمبودها عرضه شدند.
در همین راستا علاوه بر اقداماتی نظیر اصلاح قیمت برخی اقلام آنتی بیوتیک، کاهش مالیات بر ارزش افزوده دارو به یک درصد و لحاظ تسهیلات بانکی برای شرکت های تولیدی، تغییراتی نیز در سازمان غذا و دارو رقم خورد و رئیس جدید این سازمان در نخستین اظهارات خود از افزایش چند برابری ظرفیت تولید سوسپانسیون های آنتی بیوتیک، اقدام برای واردات و برنامه ریزی جهت رفع کمبودهای دارویی آگاهی داد.
البته از همان حدود دو - سه ماه گذشته دایره کمبودها تنها به داروهای کودکان محدود نماند و به حوزه هایی نظیر دیابت و حتی داروهای حیاتی بیمارستانی مانند تامین سرم و داروهای بیهوشی و... نیز کشیده شد.
اکنون حدود ۱۵ روز از زمان تصدی مسئولان جدید سازمان غذا و دارو می گذرد و حالا طبق اعلام این سازمان، بدنبال اقدامات انجام شده در راستای تامین و تسهیل دسترسی مردم به دارو، موجودی ۵۲ قلم از کمبودهای جاری دارویی بالا رفته است؛ با اینحال اما هنوز بیمارستان ها در مورد برخی داروها به ویژه داروهای حیاتی نظیر داروهای بی حسی موضعی و بیهوشی، نوراپینفرین در آی سی یو و حتی فاکتور هشت بیماران هموفیلی و... با چالش هایی مواجهند و گفته می شود که این قبیل داروها در بیمارستانی نظیر مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) که بیمارستانی پرمراجعه و محل ارجاع از سراسر کشور است، بصورت روزانه و لب به لب تامین و تلاش می شود که هیچ عمل جراحی کنسل نشده و در عین حال بیماری هم برای تهیه دارو و درمانش در خارج از بیمارستان سرگردان بازار آزاد نشود.
همچنین طبق اعلام مسئولان، ایزوفلوران، پروپوفول، سووفلوران و کتامین، نیاز عمده کشور در زمینه داروهای بیهوشی هستند و بگفته دکتر محمد پیکان پور – مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو سه مورد از این داروها وارداتی بوده و کتامین هم برای نخستین بار در کشور تولید داخلی شده است.
کمبود اقلام بیهوشی در مراکز درمانی در حالی مطرح می شود که بگفته مدیرکل داروی سازمان غذا و دارو، به عنوان مثال تنها در داروی ایزوفلوران در آبان ماه سه برابر مهر ماه تامین و البته بصورت کنترل شده، توزیع شده و « پروپوفول» هم در مهرماه به اندازه نیاز سه ماه کشور تامین و بصورت دوره ای در مراکز درمانی توزیع می شود.
مدیرکل دارو همین طور اطمینان می دهد که «سووفلوران» نیز از ذخایر مناسب برخوردارست و «کتامین» هم در داخل تولید می شود و ماهانه نیاز بازار تامین می شود. وی تاکید دارد که سایر اقلام بیهوشی نیز تحت پایش قرار دارند.
چالش ناکافی بودن داروهای بیهوشی
در همین زمینه دکتر امیرحسین اورندی- معاون درمان مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) درباره وضعیت داروهای بیهوشی در بیمارستان ها، به ایسنا اظهار داشت: در حوزه داروهای بیهوشی، کمبودهایی داریم و وضعیت ذخایر دارویی مان در حوزه داروهای بیهوشی به نحوی است که هر روز دارو را در حد نیاز همان روز می رسانیم. حال یک روزهایی ممکنست وضعیت بحرانی تر باشد و یک روز هم وضعیت بهتر باشد. روز گذشته یک پارت از داروهای بیهوشی شامل ۵۰۰ ویال پروپوفول ۵۰ سی سی و ۶۰۰ ویال پروپوفول ۲۰ سی سی به بیمارستان رسیده است، اما این پارت فقط نیاز یک روز مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) را که ۹ مجموعه اتاق عمل فعال دارد، می تواند جواب دهد. برای اینکه حجم کار بالاست و حداقل روزانه ۱۵۰ عمل جراحی از طیف های مختلف داریم. متاسفانه بتازگی در تامین «ایزوفلوران» که از گازهای هوش بر است نیز به چالش برخورد کرده ایم. طبق آخرین آمار در شهریور ماه حدود ۳۷۵ قلم دارو کمبود کشوری داشتیم که قسمتی از این کمبود هم مربوط به داروهای بیهوشی یا داروهای مربوط به مراقبت های ویژه شامل پروپوفول، کتامین، نوراپینفرین و... بود؛ این ها داروهایی هستند که هر روز آنها را برای بیهوشی و مراقبت های ویژه استفاده می نماییم و طی یکی دو ماه اخیر، واقعا کمبودشان به ما فشار وارد کرده است.

وی اضافه کرد: در عین حال در بیهوشی، داروهای مشخصی داریم که هر کدام پروفایل فارماکولوژیک خاص خودشان را دارند. به عنوان مثال نمی توان به همه بیماران پروپوفول یا کتامین و... تزریق کرد و دارو برمبنای شرایط بیمار و نوع عمل و... انتخاب می شود. بدین سبب در پکیج دارویی مان باید داروهای مختلف داشته باشیم که بتوانیم بیماران مختلف را بیهوش نماییم. در عین حال بیهوشی هم طیف وسیعی دارد و از جراحی های ساده تا جراحی های پیشرفته را در بر می گیرد و طبیعتا هر یک از این ها نیازمند داروهای بیهوشی با پروفایل های مشخصی است که در فارماکوپه مان داریم که کمبود این داروها طی یکی دو ماه اخیر واقعا به ما فشار آورده است و همکاران داروخانه مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) به شکلی از زیر سنگ برای ما دارو گیر آوردند. حتی گاهی شده که روزانه پنج تا شش ویال دارو به اتاق عمل ها رساندند و اعلام نمودند که ابتدا به بیماران اورژانسی برسید و بعد به سایر بیماران برسد.



اورندی درباره ی اظهاراتی در خصوص کنسل شدن اعمال جراحی به علت نبود دارو نیز اظهار داشت: در مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) تا لب مرز کنسلی رفتیم، اما خوشبختانه این اتفاق نیفتاد. با اینحال واقعا در تامین داروهای بیهوشی و مراقبت های ویژه داریم لب به لب پیش می رویم و اگر قرار باشد بیش از این با کمبود مواجه باشیم، حتی ممکنست روزی بیاید که حتی عمل هم کنسل نماییم. به عنوان مثال درباره ی داروی بوپیواکایین که در آن هم گرفتار کمبود هستیم، داروی بی حسی موضعی است و ما خیلی از اعمال جراحی مان را بوسیله بی حسی نخاعی (اسپاینال) و اپیدورال یا بی حسی ناحیه ای انجام می دهیم، حال وقتی این دارو در دسترس نیست، طبیعتا از این دارو هم نمی توانیم استفاده نمائیم و مجبوریم از بیهوشی عمومی استفاده نمائیم که این کار هم از طرفی مصرف داروهای بیهوشی جنرال را بالا می برد و از طرفی می تواند بیمار را گرفتار عوارض مترتب با بیهوشی عمومی کند.
چالش تامین سرم برای بیمارستان ها حتی نقدی!
وی درباره ی وضعیت بدهی های بیمارستان به شرکت های پخش و مباحثی در خصوص ایجاد کمبودهای دارویی به علت این بدهی ها نیز به ایسنا اظهار داشت: در بیمارستان امام خمینی (ره) بدهی ها خیلی زیاد نیست. حتی ما حاضر بودیم که بصورت نقدی دارو خریداری نماییم، اما دارو وجود نداشت. در بحث کمبود سرم که طی هفته های اخیر بوجود آمد، ما تا مرز کنسل کردن عمل های جراحی پیش رفتیم و داروخانه ما اعلام نمود که ما نقدی هم حاضریم سرم بخریم، اما سرم نبود. باید توجه کرد اتفاقی که بتازگی رخ داده، ماحصل شرایطی است که جزو ذات بازار است؛ به این معنا که قیمت تمام شده دارو و سرم و... یک عددی است. حال که ارز ترجیحی حذف شده و ارز داروها آزاد شده در نتیجه قیمت دارو بیشتر می شود. برای جبران این مابه التفاوت هیچ مکانیسمی دیده نشده یا ناکارآمد بوده است. در این حالت تولیدکننده هم به علت عدم صرفه اقتصادی تولید نمی نماید. در نهایت هم دود این عدم تولید به چشم مردم می رود و سودش را شرکت های داروسازی خارجی خواهند برد.
کمبود داروهای ضروری بیمارستانی؛ از داروی حیاتی آی سی یو تا فاکتور ۸
معاون درمان مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره) درباره ی وضعیت ذخایر سرم و داروهای عمومی بیمارستان نیز اظهار داشت: در بیمارستان امام خمینی (ره) روزانه به طور متوسط ۲۵۰۰ لیتر سرم مصرف می شود. در حالت عادی اصطلاحا کامیون کامیون برایمان سرم می آمد و برای بیماران استفاده می کردیم، اما هم اکنون این میزان به روزی یک وانت رسیده است. بدین سبب حجم کاهش چشمگیری داشته است. البته روند تامین سرم درحال بهبود است. در عین حال در آبان و آذر ماه داروخانه بیمارستان امام خمینی (ره) اعلام نموده که حدود ۳۸۰ قلم کمبود کشوری دارو داریم. دارویی مانند نوراپینفرین که برای افزایش فشار خون بیمار در آی سی یو حیاتی ست، وقتی نباشد باید از داروهای دیگری استفاده نمائیم که البته همانطور که گفته شد هر دارویی پروفایل خاص خودش را دارد و طبعا وقتی ضروریات را نداشته باشید، مجبورید انتخاب های دیگری داشته باشید که گاهی ممکنست اثربخشی اولیه را نداشته باشند. در آبان ماه در داروهایی مانند فاکتور هشت که داروی ضروری بیمار هموفیلی است کمبود داشتیم، IVIG را مدت هاست که کمبود داریم. داروی اینترالیپید، قرص میدودرین که برای بیماران کبدی مورد نیاز است و... گرفتار کمبود است.

اورندی درباره ی امکان تمدید اعتبار برخی داروهای تاریخ مصرف گذشته در بعضی موارد به علت کمبودهای دارویی در بیمارستان ها، اظهار داشت: بصورت تئوریک داروهایی که مصرف می کنید، یک تاریخ مصرف دارد. طبق آنچه که کمپانی های داروسازی می گویند، دو ماه پس از تاریخ مصرفی که برای دارو روی کاغذ آن نوشته شده، دارو قابل مصرف است. این موضوعی است که شرکت های داروسازی اعلام می کنند. حالا ممکنست که در بعضی مراکز به این سمت هم بروند برای اینکه دارو ندارند.
۹۰ درصد جراحی های بیمارستان امام خمینی ضروری است
وی با اعلان اینکه ۸۰ تا ۹۰ درصد اعمال جراحی ما ضروری و اورژانسی است، اظهار داشت: از ۱۵۰ بیماری که در روز در بیمارستان امام خمینی عمل می نماییم، شاید ۱۵ تا ۲۰ موردش غیر ضرور (منظور غیر اورژانس) باشد، مابقی آن ضروری و حتی اورژانسی است. فهرست انتظار طولانی برخی اعمال هم شاید به علت همین کمبودها باشد. در بیماری هایی مانند سرطان فرد باید در همان زمان طلایی اش جراحی شود و ما اهتمام می نماییم در این عرصه های ضروری به روز باشیم و نمی توانیم بیمار را جراحی نکنیم.

وی درباره ی وضعیت تامین تجهیزات پزشکی در بیمارستان ها نیز اظهار داشت: در حوزه تجهیزات مصرفی روزانه مانند سرنگ و... مشکلی نداریم، اما در حوزه تجهیزات تخصصی گاهی اوقات مشکلاتی داریم و این تجهیزات پیدا نمی گردد. به عنوان مثال سایز خاصی از دریچه آئورت و... کمبود کشوری دارد و حالا برای بیماری که مشکل دریچه ای دارد و گرفتار نارسایی قلبی شده و باید عمل شود، چه کنیم؟. بیمارستان امام بیمارستانی فوق تخصصی است و در مبحث استنت های قلبی و مغزی و... گاهی مواقع گرفتار کمبود می شویم. البته همکاران داروخانه این موارد را از زیر سنگ هم که شده پیدا کرده و به دست ما می رسانند.



اورندی درباره ی قانون تامین داروها و تجهیزات مورد نیاز بیماران بستری در بیمارستان ها، اظهار داشت: همچنان این قانون پابرجا است و با تمام توان تلاش می نماییم که بیمار به خارج از بیمارستان فرستاده نشود. میزان ارجاعات بیمارستان امام خمینی جهت تهیه دارو به بیرون صفر است و واقعا اهتمام می نماییم هیچ بیماری خودش دنبال دارو نرود. البته این چالش برای بیمارستان های دیگر هم به وجود آمده است. بالاخره ما توانستیم سرم را تامین نماییم، اما در شهرستان ها مثل زابل، شهرهای کوچک استان کرمان، خوزستان و... شاید نتوانند این موارد را در وضعیت کمبود تامین کنند. البته نکته دیگر هم بحث توزیع نامناسب است. ممکنست یکسری تجهیزات بین استانها بصورت مساوی تقسیم شوند که بدترین کار امکان دارد. ما در مواردی داشتیم که تجهیزاتی را در بیمارستان امام کمبود داشتیم و برخی استانها می گفتند مازاد دارند. بدین سبب باید نیازسنجی ها به درستی صورت گیرد. بیمارستان امام هم یکی از بیمارستان های بزرگ سطح شهر است و سایر بیمارستان های استان نیز بار بالایی دارند و اساسا آنها هم این چالش ها را دارند.

معاون درمان مجتمع بیمارستانی امام خمینی (ره)، اظهار داشت: امیدوار هستم موضوع تعرفه های دارویی کارشناسی تر بررسی شود و دولت برای قیمت تمام شده، یک فکری کند. تمام دغدغه من این است که کمبود دارویی مان در کشور رفع گردد و به روال تولید قبلی بازگردیم و این به نحوی باشد که تولیدکننده هم ضرر نکند و فشار آن هم بر دوش مردم نباشد. ما سه بیمه سلامت، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح داریم که همگی متعلق به دولتند و دولت باید این سه بیمه را طوری تقویت کند که در بحث پرداخت قیمت دارو و تجهیزات به شکلی رفتار کنند که تولید کننده راغب باشد تولید نماید و دارو تامین گردد. در این صورت بحث کمبود مطرح نخواهد شد.
مشکل نقدینگی در تامین دارو
در عین حال یکی دیگر از بازیگران عرصه تامین داروی کشور، شرکت های پخش دارو هستند. شرکت هایی که دارو را از تولیدکننده یا واردکننده خریداری نموده و با نقش واسطه ای خود آنرا به دست بیمارستان ها و مراکز درمانی و داروخانه ها می رسانند. در نتیجه نقش آفرینی درست این حلقه واسط در تامین داروها ضرورت دارد. در همین راستا دکتر سید ابراهیم هاشمی- رئیس هیات مدیره انجمن پخش دارو و مکمل ایران، درباره ی وضعیت تامین و پخش داروهای بیهوشی در کشور به ایسنا، گفت: قبل از اجرای طرح دارویاری، مساله ای که در حوزه داروهای بیهوشی داشتیم، این بود که از آنجا که ارز این داروها ارز دولتی و ترجیحی بود، تقاضا برای آن بالا بود. برای اینکه زمانیکه قیمت پایین است، همه تمایل دارند که به اندازه ای دارو بگیرند که برای آینده هم ذخیره داشته باشند. در این شرایط وزارت بهداشت داروهای بیهوشی را سهمیه بندی می کرد و بر این اساس بر روی زنجیره مدیریت کلان داشت، اما در بازار بزرگی مانند ایران نمی توان کامل مدیریت کرد.

وی اضافه کرد: از زمانیکه تغییر نرخ ارز صورت گرفت و ارز داروها آزاد شد، دیگر خیلی مشکل کمبود داروهای بیهوشی را نداریم و اگر هم کمبودی وجود داشته باشد، عمدتاً به علت مشکلات ناشی از تامین نقدینگی است. برای اینکه این داروها با توجه که این که وارداتی هم هستند، باتوجه به تغییر نرخ ارزش پنج برابر می شود. البته در حال حاضر به جز یکی دو قلم از داروهای بیهوشی که عمدتاً به علت نقدینگی گرفتار مشکل هستند، کمبود آنچنانی در بازار نداریم. آنچه هم اکنون در زمینه کمبود اتفاق می افتد، دلیلیش نقدینگی است و یکی از با اهمیت ترین بخش هایش هم این است که بیمارستان ها باید پول شرکت های پخش را بموقع دهند که عملا بیمارستان های این توان را ندارند.


پول هایی که به شرکت های پخش داده نمی شود
هاشمی با اعلان اینکه گزارش بدهی های بیمارستان ها به شرکت های پخش را هر سه ماه یکبار جمع بندی می نماییم، اظهار داشت: طبق آخرین گزارش حالا بدهی بیمارستان ها به شرکت های پخش ۵۷۰۰ میلیارد تومان است. در عین حال قرار بود که ۸۰۰۰ میلیارد تومان در قالب طرح دارویاری به شرکت های پخش بدهند، اما عددی که به ما پرداخت شد، حدود ۳۶۰۰ میلیارد تومان بود. عملا ما نمی دانیم مابقی این عدد چرا پرداخت نشد.

وی درباره ی یکی دو قلم داروی بیهوشی که مشکلاتی دارند، اظهار داشت: ما در زمینه بیهوشی سه داروی اصلی داریم که دو مورد آن مهمتر است، یکی پروپوفول است که وضعیت آن در بازار بد نیست. دیگری ایزوفلوران است که حالا مقداری در این دارو مشکل داریم که اگر تامین نقدینگی آن صورت گیرد، مشکلش رفع می شود. برای اینکه ارز آن آزاد شده است.
بخشنامه کاری نمی کند، عمل کنید
هاشمی درباره ی وضعیت دریافت تسهیلات بانکی برای شرکت های پخش، اظهار داشت: به ما هم اعلام نمودند که برای دریافت تسهیلات بانکی در قالب آن ۱۵ هزار میلیارد تومانی که مشخص شده، به شرکت های پخش هم تسهیلات داده خواهد شد، اما تا این لحظه اتفاقی نیفتاده است. باید توجه کرد که آنچه که بر روی کاغذ می آید، ارزشی ندارد و بخشنامه کاری نمی کند، زمانیکه اقدامی شود و پول در حساب شرکت های پخش بیاید، کار انجام شده است.
افزایش موجودی ۵۲ قلم از کمبودهای دارویی در کشور
در عین حال سازمان غذا و دارو اعلام می کند که در کوشش برای رفع مشکلات مربوط به تامین داروهای بیهوشی و سایر داروهای حیاتیست و اقدامات لازم را نیز دراین زمینه انجام داده است. بطوریکه بتازگی سازمان غذا و دارو اعلام نمود که با اقدامات مشترک صورت گرفته طی دو هفته گذشته توسط مجموع عوامل دخیل در زمینه دارو، موجودی ۵۲ قلم از کمبودهای جاری رو به افزایش رفته و به دامنه قابل اطمینان نزدیک شده است.
تولید داخلی یک داروی بیهوشی در کشور
همچنین دکتر محمد پیکان پور- مدیرکل دارو و مواد تحت کنترل سازمان غذا و دارو نیز در گفت و گو با ایسنا، درباره وضعیت تامین داروهای بیهوشی، اظهار داشت: در کشور چند داروی مهم بیهوشی نیاز عمده ما است که همچون این داروها ایزوفلوران، پروپوفول، سووفلوران و کتامین هستند و سایر اقلام بیهوشی نیز تحت پایش قرار دارند. باید توجه کرد که سه داروی بیهوشی ایزوفلوران، پروپوفول، سوفلوران وارداتی است، اما داروی بیهوشی کتامین برای نخستین بار در کشورمان تولید داخلی شده و توزیع می شود.
تامین کنترل شده "ایزوفلوران" در بیمارستان ها
وی با اشاره به وضعیت تامین هر یک از این داروها، اظهار داشت: سازمان غذا و دارو در آبان ماه امسال، داروی ایزوفلوران را به میزان سه برابر مهر ماه تامین کرده و این دارو توزیع شده است. بدین سبب داروی ایزوفلوران بصورت کنترل شده در بیمارستان ها تامین شده است.

پیکان پور اضافه کرد: در عین حال در حوزه کمبود مقطعی داروی پروپوفول، باید توجه کرد که از آنجا که افزایش مصرف این دارو دلیلهای مختلفی دارد همچون این که برای بیهوشی حیوانات در کلینیک های دامپزشکی هم استفاده می شود، کمبود مقطعی آن مشاهده شد. به همین دلیل در مهر ماه میزان یک میلیون و ۱۲۵ هزار عدد از این دارو در کشور تامین شد که به اندازه نیاز سه ماه کشور بوده و نیاز سه ماه کشور را پوشش می دهد. با اینحال برای اطمینان از در دسترس بودن داروی پروپوفول ۴۰۰ هزار عدد دیگر از این دارو باردیگر تامین شده و در اختیار مراکز درمانی قرار می گیرد. باید توجه کرد که این دارو بصورت دوره ای در میان مراکز درمانی توزیع می شود.



وی افزود: داروی سووفلوران نیز به اندازه کافی در کشور تامین شده و ذخایر آن مناسب می باشد. هم اکنون این دارو به میزان دو برابر آنچه که در سال ۱۳۹۹ وارد شده بود، تامین شده و میزان تامین این دارو بیش از میزان تامین آن در سالهای ۱۳۹۶ و ۱۳۹۷ که کرونا وجود نداشت، بوده است.

پیکان پور اظهار داشت: داروی کتامین هم برای نخستین بار از آبان ماه بصورت تولید داخلی در کشور تولید و تامین می شود و ماهانه نیاز بازار را تامین می کند.





منبع:

1401/09/02
14:41:46
5.0 / 5
62
این مطلب را می پسندید؟
(1)
(0)
تازه ترین مطالب مرتبط
نظرات بینندگان در مورد این مطلب
نظر شما در مورد این مطلب
نام:
ایمیل:
نظر:
سوال:
= ۹ بعلاوه ۳
بیمارستان دی
deyhospital.ir - تمامی حقوق سایت بیمارستان دی محفوظ و متعلق به مالک دامنه است

بیمارستان دی

بهداشت و درمان